Ny patient

NY PATIENT

Udfyld nedenstående skema

Er du på arbejdsmarkedet*

Er du medlem af danmark*

Hvordan vil du indkaldes til behandling eller kontrol*

Ugedag

Uger

Har du booket tid*

Jeg giver hermed mit samtykke til at Tandlægerne v/Runddelen må opbevare og tilgå journal, bruge FMK (sundhed.dk http://sundhed.dk), tilgå sygesikringen og videreudveksling af data med fx. tekniker, andre offentlige/private sundhedspersoner/institutioner, kommune mm.*

Er dine tænder følsomme*

Bløder dit tandkød under tandbørstning*

Har du smerter fra tænder*

Har du problemer med at ligge ned under behandlingen*

Vil du bedøves under boring, selvom ingen nerver røres*

Har du problemer med lokalbedøvelse*

Er du ryger*

Kvinde: er du gravid*

Hjernebetændelse*

Har du et implantat, hjerteklap, bypass, knæ, hofte, m.m.)*

Har du et implantat(er) i munden*

Sukkersyge (diabetes)*

Forhøjet blodtryk*

Epilepsi?*

Blodmangel? (ænemi)*

Astma / høfeber / allergi?*

Smitsom leverbetændelse?*

HIV*

Er du tidligere opereret i hjerte, hals eller hoved*

Har du tidligere fået pencillinbehandling*

Har der været komplikationer i forbindelse med pencillinbehandling*

Har du forlænget blødningstendens_brug af blodfortyndede medicin*

Bliver du behandlet med: Kortison (binyrebark)*?

Bliver du behandlet med: Bestråling?*

Bliver du behandlet med: Nervemedicin*

Bliver du behandlet med andet?*

Har du tænkt på at forandre dine tænders udseende?*

Vil du gerne af med evt. ældre amalgan (kviksølv) plomber*

Har du det fint med at gå til tandlægen*

Er der specielle hensyn du gerne vil have vi tager

Går du regelmæssigt til tandeftersyn

Bruger du noget til at rense mellem tænderne

Har du fået fjernet tænder/visdomstænder

Er der noget iøvrigt som kunne være en hjælp for os begge - og som vi ikke har spurgt om

Nørrebro

Nørrebrogade 148

2200 København N

Tlf. 35 83 00 33

ER DU INTERESSERET I KURSER OG WORKSHOP INDEN FOR SELVUDVIKLING?
SE MERE HER PÅ INDILIFE

Østerbro

Dag Hammarskjölds Allé 19 1. tv.

2100 København Ø

Tlf. 24 21 02 36

Lad os give dig et kald

Hvis du ringer udenfor vores åbningstider eller der er optaget, kan du altid bruge kontaktformularen nedenfor. Så ringer vi til dig hurtigst muligt.