SPØRGESKEMA TIL DIG DER HAR BOOKET EN TID

VIGTIGT:

Dette spørgeskema er kun beregnet til klienter, der allerede har booket en tid hos os. Hvis du har en kommende aftale på klinikken, beder vi dig venligst udfylde spørgeskemaet nedenfor for at hjælpe os med at forberede dit besøg bedst muligt.

Udfyld venligst formularen

"*" indikerer påkrævede felter

Dato*

DD skråstreg MM skråstreg ÅÅÅÅ

Årsag til henvendelsen

Hvornår har du sidst været til tandlægen?*

Navn*

Fornavn Efternavn

Adresse*

Adresselinje By Postnr.

Email*

Telefon*

Har du booket tid?*

Nej

Er du medlem af Danmark?*

Nej

Hvilken gruppe?*

Har du været medlem i mere end 5 år?*

Nej

Er du medlem af Dansk Tandforsikring?*

Nej

Fødselsdato*

Er du på arbejdsmarkedet?*

Nej

Nuværende tandlæge*

Hvorfor vil du skifte tandlæge?*

Hvordan ønsker du at blive indkaldt til den regelmæssige kontrol?*

E-mail

SMS

Er dine tænder følsomme?*

Nej

Bløder dit tandkød under tandbørstning?*

Nej

Har du smerter fra tænder?*

Nej

Har du problemer med at ligge ned under behandlingen?*

Nej

Vil du bedøves under boring, selvom ingen nerver røres?*

Nej

Har du problemer med lokalbedøvelse?*

Nej

Er du ryger?*

Nej

Er du gravid?*

Nej

Har du hjertebetændelse?*

Nej

Har du et implantat, bypass, nyt knæ mm?*

Nej

Har du et implantat i munden?*

Nej

Sukkersyge (Diabetes)?*

Nej

Hvis ja - Hvilken type diabetes?*

Forhøjet blodtryk?*

Nej

Epilepsi?*

Nej

Blodmangel ( Anæmi )?*

Nej

Astma/Høfeber/Allergi?*

Nej

Smitsom leverbetændelse?*

Nej

HIV?*

Nej

Er du tidligere opereret i hjerte, hals og hoved?*

Nej

Har du tidligere fået pencillin behandling?*

Nej

Har der været komplikationer ved pencillin behandling?*

Nej

Har du forlænget blødningstendens/brug af blodfortyndende medicin?*

Nej

Bliver du behandlet med bestråling?*

Nej

Bliver du behandlet med kortison (Binyrebark)?*

Nej

Bliver du behandlet med nervemedicin?*

Nej

Bliver du behandlet med andet?*

Nej

Hvis du bliver behandlet med andet, oplys gerne hvilket præparat*

Har du tænkt at ændre udseende på dine tænder?*

Nej

Vil du gerne af med evt. ældre amalgan (kviksølv) plomber)?*

Nej

Bruger du noget til at rense mellem tænderne?*

Nej

Hvis ja - Hvad bruger du?*

Tandtråd

Tandstikker

Andet

Har du det fint med at gå til tandlæge?*

Nej

Går du regelmæssigt til tandeftersyn?*

Nej

Hvis ja - Hvor ofte går du til eftersyn?

Hvis nej - fortæl os gerne hvorfor og lad os vide om du er du interesseret i regelmæssigt eftersyn

Har du fået fjernet tænder/visdomstænder?*

Nej

Hvis ja - hvilke?*

Venstre overmund

Venstre undermund

Højre overmund

Højre undermund

Er der specielle hensyn vi skal tage?*

Nej

Hvis ja - Oplys gerne hvilke hensyn*

Hvornår har du sidst fået taget røntgenbilleder af dine kindtænder?

Er der noget som kunne være en hjælp for os begge, som vi ikke har spurgt om?*

Nej

Hvis ja - Skriv gerne her hvad vi skal være opmærksomme på*

Hvorfor valgte du vores klinik?*

Fundet på nettet

Anbefaling

Andet

Hvem har anbefalet os? Oplys gerne navn eller relation*

Oplys gerne hvordan du har fundet os*

Samtykke*

Jeg accepterer fortrolighedspolitikken og giver hermed mit samtykke til at Tandlægerne v/Runddelen må opbevare og tilgå journal, bruge FMK (sundhed.dk http://sundhed.dk), tilgå sygesikringen og videreudveksling af data med fx. tekniker, andre offentlige/private sundhedspersoner/institutioner, kommune mm.*

Dette felt er til validering og bør ikke ændres.