Ny patient

NY PATIENT

Udfyld venligst formularen

"*" indikerer påkrævede felter

DD skråstreg MM skråstreg ÅÅÅÅ
Navn*
Adresse*
Er du medlem af Danmark?*
Hvilken sygesikringsgruppe?
Er du på arbejdsmarkedet?*
Har du booket tid?*
Er dine tænder følsomme?*
Bløder dit tandkød under tandbørstning?*
Har du smerter fra tænder?*
Har du problemer med at ligge ned under behandlingen?*
Vil du bedøves under boring, selvom ingen nerver røres?*
Har du problemer med lokalbedøvelse?*
Er du ryger?*
Er du gravid?*
Har du hjernebetændelse?*
Har du et implantat, bypass, nyt knæ mm?*
Har du et implantat i munden?*
Sukkersyge (Diabetes)?*
Forhøjet blodtryk?*
Epilepsi?*
Blodmangel (Ænemi)?*
Astma/Høfeber/Allergi?*
Smitsom leverbetændelse?*
HIV?*
Er du tidligere opereret i hjerte, hals og hoved?*
Har du tidligere fået pencillin behandling?*
Har der været komplikationer ved pencillin behandling?*
Har du forlænget blødningstendens/brug af blodfortyndende medicin?*
Bliver du behandlet med bestråling?*
Bliver du behandlet med kortison (Binyrebark)?*
Bliver du behandlet med nervemedicin?*
Bliver du behandlet med andet?*
Har du tænkt at ændre udseende på dine tænder?*
Vil du gerne af med evt. ældre amalgan (kviksølv) plomber)?*
Bruger du noget til at rense mellem tænderne?*
Har du det fint med at gå til tandlæge?*
Går du regelmæssigt til tandeftersyn?*
Har du fået fjernet tænder/visdomstænder?*
Er der specielle hensyn vi skal tage?*
Dette felt er til validering og bør ikke ændres.

Nørrebro

Nørrebrogade 148

2200 København N

Tlf. 35 83 00 33

ER DU INTERESSERET I KURSER OG WORKSHOP INDEN FOR SELVUDVIKLING?
SE MERE HER PÅ INDILIFE

Østerbro

Dag Hammarskjölds Allé 19 1. tv.

2100 København Ø

Tlf. 24 21 02 36

Lad os give dig et kald

Hvis du ringer udenfor vores åbningstider eller der er optaget, kan du altid bruge kontaktformularen nedenfor. Så ringer vi til dig hurtigst muligt.